2026年《AHA/ACC//CHEST等成人急性肺栓塞评估和管理指南》是一份全新的国际联合指南，由美国心脏协会、美国心脏病学会等多个权威机构联合发布，针对成人急性肺栓塞的评估、诊断、治疗和管理提供了全面的循证建议。
2025 年中国指南是国内针对肺血栓栓塞症的权威指南，结合国内临床实践和研究数据，为国内临床医生提供了符合中国人群特点的诊治方案。
二、核心相同点
1. 诊断策略的基础框架一致两份指南均采用 “疑诊 - 确诊 - 求因 - 危险分层” 的诊断策略，都强调临床可能性评估联合 D - 二聚体检测作为排除急性肺栓塞的核心方法，同时都将 CT 肺动脉造影（CTPA）作为急性肺栓塞诊断的首选影像学检查手段。
2. 抗凝治疗的核心地位一致两份指南都明确抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗手段，都推荐直接口服抗凝药（DOACs）和低分子量肝素（LMWH）作为主要的抗凝药物选择，同时都强调了华法林等维生素 K 拮抗剂（VKAs）的使用注意事项。
3. 危险分层的核心逻辑一致两份指南都基于患者的血流动力学状态、右心功能和生物标志物进行危险分层，目的都是为了筛选出高风险患者，指导不同强度的治疗方案选择。
4. 特殊人群的关注一致两份指南都对妊娠、恶性肿瘤、肾功能不全等特殊人群的肺栓塞诊治给予了特别关注，都强调了这些人群在诊断和治疗上的特殊性。
三、关键不同点：2026 年国际指南的更新要点
1. 全新的临床分类系统2026 年国际指南提出了全新的 “AHA/ACC 急性 PE 临床分类”，将急性肺栓塞分为 A-E 共 5 个类别及多个亚类，从低风险到高风险依次排序，指导治疗场所：
分类
患者特征
处理建议
A 类
无症状肺栓塞患者，多为偶然发现。
可直接从急诊出院，无需住院治疗。
B 类
有症状但临床严重程度评分低的患者（如 PESI≤85 分、sPESI=0 分、Hestia 评分阴性）
建议早期出院，可门诊管理。
C 类
有症状且临床严重程度评分升高，伴有生物标志物升高和 / 或右心室功能障碍的患者
需要住院治疗。
D 类
出现早期心肺衰竭的患者，包括短暂性低血压或有器官低灌注征象（如乳酸升高、少尿等）
需要住院并考虑更积极的治疗。
E 类
伴有持续性低血压的心肺衰竭患者，属于高危肺栓塞
需要紧急住院，考虑再灌注治疗（溶栓、取栓等）。
而 2025 年中国指南采用的是 “高危 - 中危 - 低危” 的分层方式，其中中危又分为中高危和中低危。
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肺栓塞严重程度指数评分表PESI：
评估项目
评分
年龄
年龄数值
（1 分 / 岁）
男性
+10 分
活动性癌症
（6 个月内接受治疗、姑息治疗或转移性癌症）
+30 分
慢性心力衰竭
+10 分
慢性肺部疾病
+10 分
心率≥110 次 / 分钟
+20 分
收缩压 < 100mmHg
+30 分
呼吸频率 > 30 次 / 分钟
+20 分
体温 < 36℃
+20 分
意识障碍（意识模糊、定向障碍、嗜睡）
+60 分
动脉血氧饱和度 < 90%
+20 分
根据最终PESI总分，将患者分为 5 个风险等级：Class I（≤65 分）：极低风险，30 天死亡率 0-1.6%，可门诊治疗；
Class II（66-85 分）：低风险，30 天死亡率 1.7-3.5%，可门诊治疗；
Class III（86-105 分）：中风险，30 天死亡率 3.2-7.1%，建议住院治疗；
Class IV（106-125 分）：高风险，30 天死亡率 4.0-11.4%，建议住院；
Class V（>125 分）：极高风险，30 天死亡率 10.0-24.5%，建议 ICU 治疗；
sPESI 评分（简化版肺栓塞严重程度指数）
sPESI 评分包含 6 个评估项目，每个项目赋值 1 分：
年龄 > 80 岁；
恶性肿瘤病史；
慢性心肺疾病病史；
心率≥110 次 / 分钟；
收缩压 < 100mmHg；
动脉血氧饱和度 < 90%；
风险分层
低风险组（0 分）：30 天死亡率 1.1%，复发性栓塞或非致命性出血风险 1.5%
高风险组（≥1 分）：30 天死亡率 8.9%，需要更密切的监测和更积极的治疗。
2. 诊断流程的细化更新
D - 二聚体检测的优化：2026 年指南明确推荐年龄调整的 D - 二聚体阈值（年龄 ×10 μg/L）用于排除低或中度临床可能性的肺栓塞患者，而 2025 年中国指南仅提到高灵敏度 D - 二聚体阴性可除外急性肺栓塞，未明确年龄调整的阈值。
YEARS 算法的扩展应用：2026 年指南提出了妊娠适配的 YEARS 标准，用于妊娠患者的肺栓塞排除，而 2025 年中国指南仅提到 YEARS 策略在特定人群中的价值，未针对妊娠患者进行细化。
影像学检查的优先级明确：2026 年指南明确推荐 CTPA 优先于 V/Q 扫描来确诊急性肺栓塞，强调 CTPA 对周围型肺栓塞的检测优势，同时可以同时评估右心功能和发现其他替代诊断，而 2025 年中国指南虽也推荐 CTPA 作为首选，但未强调这些细节优势。
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YEARS 算法的评分项目与使用方法 （一）评分项目YEARS 算法包含三个核心评估项目：
深静脉血栓形成（DVT）的临床症状：如单侧下肢肿胀、疼痛等。
咯血：患者是否出现咯血症状。
肺栓塞是否为最可能的诊断：临床医生根据患者的症状、病史等判断肺栓塞是否为最可能的诊断。
（二）使用方法根据三个 YEARS 项目的有无，结合 D - 二聚体检测结果，判断是否需要进行进一步的影像学检查：
若三个项目均为阴性（0 个 YEARS 项目阳性）：
当 D - 二聚体检测值 < 1000 ng/mL 时，可排除肺栓塞，无需进行 CTPA 检查；若 D - 二聚体≥1000 ng/mL，则需要进行 CTPA 检查进一步明确诊断。
若有一个或一个以上项目为阳性（≥1 个 YEARS 项目阳性）：
当 D - 二聚体检测值 < 500 ng/mL 时，可排除肺栓塞；若 D - 二聚体≥500 ng/mL，则需要进行 CTPA 检查。
3. 治疗方案的更新优化
初始抗凝药物的优先级调整：2026 年指南明确推荐 LMWH 优于普通肝素（UFH）作为需要初始肠外抗凝治疗患者的首选，而 2025 年中国指南将 UFH 和 LMWH 都作为肠外抗凝的选择，未明确优先级。
DOACs 的推荐升级：2026 年指南推荐在适合口服抗凝的患者中，DOACs 优于 VKAs（除非有禁忌），以减少复发静脉血栓栓塞症（VTE）和大出血风险，而 2025 年中国指南虽也推荐 DOACs，但未强调其优于 VKAs 的明确优势。
高级治疗的适用人群明确：2026 年指南明确了系统性溶栓、导管溶栓、机械取栓和外科取栓等高级治疗的适用人群，E1 类患者推荐使用这些高级治疗，D1-2 类患者可考虑使用，而 2025 年中国指南仅提到高危患者溶栓，中高危患者在抗凝无效时考虑介入或溶栓，未明确如此细致的人群分类。
PE 响应团队（PERTs）的推荐：2026 年指南推荐建立 PE 响应团队（PERTs）来提高护理的及时性，而 2025 年中国指南未提及这一团队建设建议。
4. 特殊人群抗凝治疗的细化肥胖患者：2026 年指南建议肥胖（BMI>30 kg/m²）患者优先使用 DOACs（除非禁忌），对于重度肥胖（BMI>40 kg/m²）使用 LMWH 的患者，可考虑减量以减少出血风险，而 2025 年中国指南未针对肥胖患者给出如此细致的抗凝建议。
肾功能不全患者：2026 年指南明确轻度至中度慢性肾病（2-3 期）患者优先使用 DOACs 优于 VKAs，严重肾病（4-5 期）或透析患者使用阿哌沙班的效果不确定，而 2025 年中国指南仅提到严重肾功能不全患者慎用 LMWH，未针对 DOACs 给出如此细致的建议。
肝病患者：2026 年指南针对不同 Child-Pugh 分级的肝病患者给出了 DOACs 的使用建议，Child-Pugh A 级患者可使用 DOACs 替代 VKAs 减少出血，B 级患者可考虑使用，C 级患者不推荐使用，而 2025 年中国指南未针对肝病患者给出如此细致的抗凝建议。
5. 出院和随访管理的更新出院决策的明确：2026 年指南明确无症状的 A 类患者可直接出院，有症状的低风险 B 类患者可早期出院，而 2025 年中国指南使用 sPESI 或 Hestia 评分来判断早期出院，未明确如此简洁的出院分类。
随访要求的明确：2026 年指南要求在急性肺栓塞患者出院后至少 1 年内，每次就诊都要询问 PE 相关症状和功能限制，以筛查慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）或其他导致呼吸困难和功能限制的原因，而 2025 年中国指南未明确如此细致的随访要求。
6. 延长抗凝治疗的明确建议
2026 年指南明确对于首次急性 PE 且无主要可逆危险因素的患者，以及有持续危险因素的患者，建议在初始治疗阶段（3-6 个月）后继续进行延长阶段的抗凝治疗，而 2025 年中国指南虽也提到延长抗凝的考虑，但未明确如此清晰的适用人群。
四、临床实践启示
诊断流程优化：临床医生可参考 2026 年指南的年龄调整 D - 二聚体阈值和妊娠适配 YEARS 标准，提高诊断的准确性和效率，减少不必要的影像学检查。
治疗方案升级：在初始抗凝药物选择上，优先考虑 LMWH，适合口服抗凝的患者优先选择 DOACs，同时可考虑建立 PE 响应团队来提高危重患者救治效率。
特殊人群管理细化：针对肥胖、肾功能不全、肝病等特殊人群，需要参考 2026 年指南的细化建议，制定更个性化的抗凝治疗方案。
随访管理加强：加强对急性肺栓塞患者出院后的随访，及时筛查慢性血栓栓塞性肺疾病，提高患者的长期预后。
这份 2026 年的国际指南在 2025 年中国指南的基础上，对肺栓塞的诊断、治疗和管理进行了更多细化和更新，为临床医生提供了更具操作性的循证建议，临床医生可以结合国内临床实践，参考这些更新要点来优化肺栓塞患者的诊治方案。
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